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医疗保险

云浮市2019年度城乡居民基本医疗保险须知

时间:2018-10-20 12:34:40   作者:   来源:   阅读:3120   评论:0

一、为什么要全家参保

城乡居民医保是国家的一项惠民政策,以政府补助为主、个人缴费为辅的方式筹集资金,按照缴费标准、待遇水平一致的原则,为城乡居民提供医疗保障。谁都不敢保证自己一辈子不生病,更不敢保证一家人一辈子不生病,所以全家人都应该参加医疗保险,确保每个家庭成员都有医疗保障。参加了医保不生病——不吃亏,既可保一年平安,又可帮助有需要的人,体现了“一人生病大家帮”的互惠互济精神。参加了医保生了病——有保障,住院、分娩、门诊特定病种、普通门诊、大病保险均可保驾护航,减轻家庭医疗负担,有效防止因病致贫、因病返贫情况的发生。

二、参保对象

城乡居民医保参保无门槛,不论城乡居民身体条件好坏、年龄大小均可参保,具体对象如下:

本市户籍城乡居民(含新生儿,不含职工医保参保人);在我市就读的各级各类学校在校学生;已办理居住证人员;本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保;符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员(本地户籍)、退役士兵、新增民政部门全额资助参保对象等特殊人群,在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保,从缴费参保次月起享受医保待遇。

本市户籍新生儿、父母双方或一方为本市户籍未入户的新生儿、父母双方为非本市户籍(在其新生儿出生前已参加本市基本医疗保险)未入户的新生儿,出生6个月内按规定缴费参加城乡居民医保的,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个城乡居民医保年度的,出生6个月内缴纳两个年度的医保费后,从出生之日起分别按两个城乡居民医保年度享受相应年度的城乡居民医保待遇。出生6个月后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。

三、缴费标准、时间、地点

2019年度城乡居民医保的缴费标准为每人每年220元。20181010-11月30为云浮市2019年度城乡居民医保集中缴费参保期,城乡居民应带上户口簿等资料到户籍所在地村(居)委会或指定受理点办理缴费参保手续,农村居民参保可由镇、村干部上门统一办理。

四、住院(含分娩,下同)医疗费用报销

参保人住院治疗(含分娩),符合政策规定的医疗费用,按以下规定报销:

定点医疗

机构级别

市内

市外

一级

二级

三级

起付线1200-1500元,报销比例50%-60%,具体标准以《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》(2018年修订)(待印发)为准。

起付线

300元

600元

900元

报销比例

90%

75%

75%

五、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种治疗必须由患者监护人向县级社会保险经办机构提出申请,县级民政部门加具意见。儿童重大疾病诊治不受“三大目录”范围限定,医疗费用报销不设起付线,按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。必须选择省公布的定点医疗机构治疗,在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的,按普通住院结算。出院后由代办人携带有关资料到镇级社保经办机构办理报销手续。

六、大病保险赔付

参加了城乡居民医保的参保人,视为自动参加城乡居民大病保险而无需额外缴费,大病保险与基本医保同步结算,参保人不需另行申请。符合政策规定的住院和门诊特定病种医疗费用,经基本医保报销后,个人负担年内累计1.5万元以上部分按不低于60%赔付,特困供养人员、建档立卡的贫困人员和最低生活保障对象按规定降低起付线和提高赔付比例,具体标准以《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》(2018年修订)(待印发)为准。

七、最高报销限额

每人每年40万元,其中基本医保20万元,大病保险20万元。具体标准以《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》(2018年修订)(待印发)为准。

八、住院医疗费用报销流程

(一)实时联网结算流程。

参保人无论在市内或市外定点医疗机构住院治疗,只要该医疗机构与云浮市医保系统开通了联网结算,即可以在该医疗机构办理即时报销,参保人只须支付自付部分即可出院,属医保报销部分由医疗机构与社保经办机构结算。

(二)实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医,办理住院登记或门诊特定病种结算时,只需出示本人社会保障卡(身份证、户口簿)原件即可,如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的,需提供缴费参保发票原件,定点医疗机构办理入院登记和结算时,只收取上述资料(不含身份证)的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时,定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

(三)零星报销范围。

因交通事故、其他存在责任分成意外事故,在非实时联网结算定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗等原因不能办理即时报销的,都可以办理零星报销。

(四)零星报销须提供的资料。

 参保人办理医疗费用零星结算时,须提供社会保障卡复印件如未申领或未激活社会保障卡的须提供户口簿、银行存折(卡)复印件;如未办理户口迁入我市或未入户人员,须提供缴费参保发票原件及银行存折(卡)复印件,以及参保人就医时定点医疗机构出具的收费发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单的原件。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

(五)零星报销时限。

所有医疗费用报销,包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等,必须于次年331日前回参保地镇级医保经办机构办理报销,逾期不再办理。

九、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院(社区卫生服务中心)、定点村卫生站就诊,以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用,不设起付线,按50%支付,每一参保人每次最高支付25元,每一年度累计最高支付100元。

十、门诊特定病种报销
 
门诊特定病种待遇表

类别

疾病名称

报销

比例

每年报

销限额

A类

1.类风湿关节炎;2.高血压;3.癫痫;4.白内障(手术);5.结石病的碎石;6.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;

65%

6000元

B类

7.系统性红斑狼疮;8.肺结核;9.帕金森病; 10.慢性心功能不全; 11.糖尿病;12. 脑血管疾病(脑栓塞、脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血);

6750元

C类

13.冠心病;14.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);15.肝硬化(失代偿期);16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;17.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);18.再生障碍性贫血;19.血友病;20.造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);

7500元

D类

21.器官移植术后(抗排异反应治疗);22.恶性肿瘤

75%

50000元

E类

23.慢性肾功能不全(尿毒症期);24.艾滋病;

70000元

严重精神障碍类

25.精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

按市内同级别医院住院报销比例

纳入基本医保和大病保险最高支付限额内

市外当地基本医疗保险定点医疗机构均为我市城乡居民医保定点医疗机构。

本资料未列事项以文件规定为准。

咨询电话:云城区8822783,云安区8633108,罗定市3925066,新兴县2979392,郁南县7593402

                          云浮市人力资源和社会保障局

                               2018年10月12


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