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医疗保险

济源市2018年困难群众医疗保险待遇政策问答

时间:2018-7-8 9:58:53   作者:   来源:   阅读:364   评论:0
 一、2018年我市苦难群众医保待遇享受需符合哪些条件

 

参加我市城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的城乡居民:(1)建档立卡贫困人口;(2)特困人员救助供养对象;(3)城乡最低生活保障对象;(4)困境儿童。

 

二、2018年我市普通门诊医疗待遇标准是多少?

 

1)门诊个人账户(家庭账户):每人每年60元;

 

2)门诊统筹待遇:不设起付线,报销比例为60%,单日报销限额为50元,年度累计报销额度为300元;

 

三、2018年我市基本医疗保险住院待遇分哪些等级和标准?

 

2018年度参保困难群众住院起付标准和报销比例

 

类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院        (社区医疗机构)

200

95%

市(县)级

二级或相当规模以下医院(含二级)

500

500-3000元55%

3000元以上75%

三级医院

900

900-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三级医院

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外

 

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

 

2018年度基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为15万元;参保困难群众在镇卫生院住院发生的医疗费用,在基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、民政救助之后实行兜底政策。

 

四、2018年我市大病保险报销待遇有哪些?

 

一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过起付线(1.5万元)以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.5万元—5万元(含5万元)报销50%,5万元—10万元(含10万元)报销60%,10万元以上报销70%。其中,农村贫困人口大病保险实行“一降一提高”倾斜政策,起付线调整为0.75万元,报销比例调整为:0.75万元—5万元(含5万元)报销80%,5万元—10万元(含10万元)报销85%,10万元以上报销95%。

 

大病保险年度最高支付限额为40万元。

 

五、2018年我市大病补充医疗保险待遇有哪些?

 

困难群众发生的住院医疗费用(含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用),经基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规自付医疗费用在大病保险起付线以内(含)的部分,直接进入大病补充保险分段按比例报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。具体报销标准如下:

 

困难群众

分段(单位:万元)

报销比例

大病起付线(含)以下,基本医保报销后合规自付费用

0.3-0.5(含)

30%

0.5-1(含)

40%

1-1.5(含)

50%

大病起付线以上,大病保险报销后累计合规自付费用

1.5-5(含)

80%

5-上不封顶

90%

 

 

六、2018年我市门诊慢性病待遇有哪些?

 

(一)病种范围:37种,慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病并发症、甲状腺功能减低、急性脑血管病后遗症、帕金森综合征、癫痫、心力衰竭、冠心病(非隐匿型)、Ⅱ期及以上高血压病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度溃疡性结肠炎、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、白塞氏病、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、恶性肿瘤、白血病、动脉支架术后(抗凝治疗18个月)、心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)、丙型病毒性肝炎(干扰素治疗1年)、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、小儿脑瘫门诊康复治疗、肺结核、结核性胸膜炎。

 

(二)报销比例:门诊慢性病不设起付线,报销比例为85%,实行定点治疗,无限额管理;对超出省限额标准或超出省规定治疗方法的门诊重特大疾病的患者,其超出限额(或超出治疗方法)发生的医疗费用均可按困难群众慢性病待遇标准进行再次报销。

 

(三)申报程序:开通慢性病绿色通道,困难群众可以持相关病历资料到辖区村卫生室(或社区卫生服务站)随时进行申请,并享受相应慢性病待遇。政策咨询电话12333或6639939。

 

七、2018年我市重特大疾病医疗待遇包括哪些?

 

(一)病种范围:住院病种为33种,即儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组,儿童急性早幼粒细胞白血病,儿童先天性房间隔缺损,儿童先天性室间隔缺损,儿童先天性动脉导管未闭,儿童先天性肺动脉瓣狭窄,完全型心内膜垫缺损,部分型心内膜垫缺损,主动脉缩窄,法乐氏四联症,房间隔缺损合并室间隔缺损,室间隔缺损合并右室流出道狭窄,室间隔缺损合并动脉导管未闭,室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄,房、室间隔缺损合并动脉导管未闭,脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出,尿道下裂(以上17种要求患者限定年龄≤14岁),唇裂,腭裂,乳腺癌,宫颈癌,肺癌,食管癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,急性心肌梗塞,慢性粒细胞性白血病,重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症),耐多药肺结核,双侧重度感音性耳聋(语前聋限≤6岁,语后聋限≤14岁),先天性幽门肥厚性狭窄(患者≤3个月),发育性髋脱位(2岁~8岁)。

 

门诊病种为27种,即终末期肾病,血友病,慢性粒细胞性白血病,I型糖尿病,甲状腺机能亢进,耐多药肺结核,再生障碍性贫血,苯丙酮尿症,非小细胞肺癌,胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、急性早幼粒细胞白血病。

 

(二)报销比例:重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理,不设起付线,住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付:市级70%、省级65%;超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种实行限额管理,符合规定的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按85%的比例支付。

 

(三)申报程序:困难群众在市内就医的,可直接在就诊医疗机构医保科申请办理;在市外就医的,可凭转诊转院手续、诊断证明到第二行政区四号楼人社服务大厅医保窗口申请办理。政策咨询电话12333、6630525、6630526、6630529。

 

八、困难群众在市内医疗机构或市外即时结算医疗机构就医,享受“一站式”结算服务,出院时直接享受大病保险、大病补充保险等各项报销待遇,不需要困难群众另行申请;在市外非即时结算医疗机构就医,出院后持住院病历、发票等相关资料和转诊转院证明到第二行政区四号楼人社服务大厅医保窗口直接申请报销。政策咨询电话12333、6630525、6630526、6630529。


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