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工伤保险

《广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法》政策解读

时间:2021-5-19 23:01:25   作者:   来源:   阅读:0   评论:0

        2021年4月29日,省人力资源和社会保障厅、省卫生健康委员会印发了《广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会关于印发<广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法>的通知》(粤人社规〔2021〕6号,以下简称《办法》),从2021年6月1日起施行。现将《办法》有关内容解读如下:

        一、《办法》出台背景和意义是什么?

 

        国家主管部门在2007年下发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2007〕7号),对工伤保险医疗服务协议管理工作提出具体要求。2019年1月起,我省基本医疗保险经办职能从社保经办机构逐步剥离。此前一直与医疗保险医疗服务实行一体化管理的工伤保险医疗管理亟待加强。 

 

        我省从2019年7月1日起实施“六统一”的工伤保险基金省级统筹,《广东省工伤保险基金省级统筹实施方案》(粤人社规〔2019〕20号)规定社保经办机构要加强工伤保险服务协议机构管理,依据协议加强对工伤保险服务费用的审核和监管。为贯彻落实省级统筹改革要求,2019年12月制定出台《广东省人力资源和社会保障厅关于加强我省工伤保险协议管理工作的通知》(粤人社规〔2019〕46号),规范工伤保险医疗、康复等四类服务协议文本,同时明确要另行制定广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法。

 

        为此,根据工伤保险法规和政策有关规定,参照国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,省人力资源和社会保障厅、省卫生健康委员会制定《办法》,对工伤保险医疗服务协议机构的申请与确定、协议签订与管理等作出全面规范,统一工伤保险基金省级统筹后的工伤医疗服务管理,提高工伤保险基金使用效率,更好地保障工伤职工的工伤医疗救治权益。

 

        二、如何申请纳入工伤保险医疗服务协议机构?

 

        《办法》明确,工伤保险医疗服务实行“购买服务,协议管理”方式。本省行政区域内依法成立的医疗机构均可申请成为工伤保险医疗服务协议机构。

 

        《办法》规定,医疗机构申请纳入协议机构须同时具备工伤救治或职业病防治方面的专业技术优势、能够为工伤职工提供工伤医疗费联网结算服务、有健全完善符合工伤保险服务协议管理要求的医疗服务和质量安全管理制度等8个基本条件,以确保工伤职工获得良好的工伤医疗服务。

按属地管理原则,符合条件的医疗机构可通过现场或网上办理方式,向所在地的社保经办机构提出纳入协议机构申请,社保经办机构应及时受理审核。经办机构应制定并公布申请纳入协议机构的办事指南,为医疗机构申请成为协议机构提供指引。

 

        三、如何确定工伤保险医疗服务协议机构?

 

        为确保公平公正,《办法》规定,社保经办机构在本单位纪检部门监督下,组织评估专家组或委托有资质的专业机构对符合申请条件的医疗机构开展现场评估。评估专家组由工伤医疗专家、工伤保险、财务管理、信息技术、纪检、稽核部门等人员组成,对医疗机构基本设置、技术能力、信息化建设、内部管理、价格管理、服务能力等方面进行量化评分。

 

        地级以上市社保经办机构与通过评估的具有独立法人资格的医疗机构按规定签订1-3年的服务协议。评估不合格的,经办机构应告知医疗机构及相关理由。有异议的,医疗机构可向经办机构提出复核申请。经办机构应另行组织评估。合格的评估结果3年内有效、全省互认。

 

此外,为避免重复评估、减轻基层压力,《办法》规定对二级及以上医疗保险定点医疗机构,工伤保险只对与医疗保险评估内容不一致的进行评估。

 

        四、工伤保险医疗服务协议机构应履行哪些职责、遵守哪些服务规范?

 

        《办法》要求,工伤保险医疗服务协议机构应履行4个方面的职责:严格遵守工伤保险法规政策和服务规范,全面履行服务协议,为工伤职工提供工伤医疗服务;接受经办机构的工伤医疗服务监管;建立与工伤保险相关的管理制度,配备机构和人员从事工伤医疗管理服务,做好工伤保险宣传和培训;建立信息系统,开展工伤医疗费联网结算。

 

        《办法》强调,协议机构及其工作人员提供工伤医疗服务时,应核验工伤职工就医信息、执行工伤保险支付目录及标准、开展工伤医疗费联网结算和智能监控、甄别工伤伤情与非工伤伤情、接受协议管理考核和配合工伤医疗服务监管、遵守医药价格政策和财务管理制度、提供相关医学咨询解释和指导等11个服务行为规范。同时《办法》也明确指出,协议机构及其工作人员不得存在虚列工伤保险基金支付项目,虚报或超标准纳入工伤保险基金结算、过度检查治疗、挂床推诿或延长住院等6类危害工伤保险基金安全的行为。

 

        五、工伤医疗费的结算方式和结算流程有哪些规定?

 

        在结算方式上,减少用人单位或工伤职工垫资压力和垫资周期,《办法》明确对工伤职工的工伤医疗救治费用按工伤认定前后进行分段处理,即工伤认定前的医疗费用,协议机构按基本医疗保险有关规定结算医疗费用;认定工伤后产生的工伤医疗费,协议机构与经办机构应开展联网结算,同时对已由基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用,由工伤保险基金以医疗票据为审核依据向基本医疗保险基金结算。

 

        在结算流程上,《办法》规定协议机构应于每月10日前向签订协议的经办机构或受委托的经办机构申请结算上月工伤医疗费用;经办机构按规定在25个工作日内完成费用审核和拨付。

 

        六、在加强协议履约的监管方面有哪些措施?

 

        为加强质量管理和确保基金安全支付,《办法》明确建立“评估+日常监督+定期考核+专家评审+满意度测评”的事前事中事后监督体系,监督检查情况与年度保证金返还、年终费用清算和协议续签等内容挂钩。一是日常监督。采取随机抽查、智能监控及专家评审等方式对协议机构工伤医疗服务行为进行全面、及时、高效监管。二是定期监督。采取年度考核和协议期满考核等方式对协议机构进行定期监督,每年不得少于1次,考核结果全省互认。三是专家评审。建立全省工伤保险医疗专家库,为工伤医疗协议机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。四是满意度测评。定期对协议机构提供的工伤医疗服务等开展满意度测评,督促协议机构提高服务质量。

 

        七、对有不良工伤医疗服务行为的协议机构有哪些措施?

 

        《办法》明确对协议机构违规违法的处理、建立动态退出机制并实施多部门联合惩戒。一是对协议机构违反政策规定、协议约定的,经办机构应采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、拒付费用、追回费用、扣除责任保证金等方式依法依规处理。其中,有对工伤保险基金安全、参保人权益可能造成较大风险、年度考核不合格等情形的,中止服务协议。二是对协议期内累计2次及以上被中止协议、以弄虚作假等不当手段获得服务协议资格、被查实有欺诈骗保行为等情形的,解除服务协议。其中,骗取工伤保险基金支出的,按照《中华人民共和国社会保险法》《广东省工伤保险条例》《广东省社会保险基金监督条例》等规定处理。三是协议机构存在社会保险领域严重失信行为的,经办机构按规定将其列入社会保险领域严重失信人名单,实施多部门联合惩戒。

 

        八、协议机构信息变更或协议状态变更时应如何处理?

 

协议机构基本情况信息发生变化的,《办法》要求协议机构应在有关主管部门批准变更登记后30日内,向经办机构办理备案。其中,出现重大信息变更情形导致评估结果受影响的,地级以上市经办机构应重新组织评估,

 

        对不同情况导致协议状态变更的,《办法》分别作出规定:一是协议期满前,社保经办机构对协议机构进行考核评审,考核合格的,续签服务协议;二是对工伤保险基金安全、参保人权益可能造成较大风险等5类情形的,中止服务协议;三是对协议期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位等13类情形的,解除服务协议;四是对不可抗力、依法关闭等6类情形,终止服务协议。  

 

        同时,为不影响工伤职工就医,《办法》明确出现中止、解除或终止服务协议情形的,经办机构与协议机构要共同做好就医指引和服务指引。


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